小代君說
新型冠狀病毒
COVID-19
目前，新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。隨著疾病認識的深入和檢驗醫學、微生物學經驗的積累，結合本科室實際情況，我們對臨床實驗室開展新型冠狀病毒核酸檢測和常規檢驗提出以下的生物安全防護建議。
一、風險評估
1、生物學特性：
新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm。具有5 個必需基因，分別針對核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質蛋白（M）和刺突蛋白（S）4 種結構蛋白及RNA 依賴性的RNA 聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA 基因組構成核衣殼，外面圍繞著病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基質蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結合血管緊張素轉化酶2（ACE-2）進入細胞。體外分離培養時，新型冠狀病毒96 個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，而在Vero E6 和Huh-7 細胞系中分離培養約需4～6天。冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。
2、流行病學特性：
傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，在潛伏期即有傳染性，發病后5天內傳染性較強，經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能，接觸病毒污染的物品也可造成感染。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力，但持續時間尚不明確。
3、預防、診斷和治療：
新冠疫苗正在研制和試驗中。診斷主要根據流行病學史、臨床表現和實驗室檢查。尚無特效藥物，主要有抗病毒、免疫、糖皮質激素等對癥支持治療。
4、實驗室活動及其危險性與預防措施：
本實驗室主要從事未經培養的感染性材料的血清學檢測、核酸檢測、生化分析等操作，應在生物安全二級實驗室開展，盡可能在生物安全柜中進行，個人采用三級生物安全防護。新型冠狀病毒暫按照病原微生物危害程度分類中第二類病原微生物進行管理。
5、工作人員素質：
具備相應工作資質、崗位能力認可。接受專業培訓，掌握相應技術規范、操作規程、生物安全防護知識和實際操作技能，并考核合格。
二、防護建議
1、新冠病毒核酸檢測
（1）呼吸道標本（鼻咽拭子、咳痰、抽吸痰、BALF、PSB、組織等）含有病毒，傳染性較強，所采集標本需放置于三層包裝盒內送檢。
（2）標本采集人員必須通過相關部門舉辦的生物安全培訓，并考核合格。標本采集人員應按三級防護采集標本。
（3）采集標本后用75%乙醇噴灑標本采集管外部，立即放入標有“生物危險”密封袋中并封嚴封口；再用75%乙醇噴灑密封袋外部，然后放入標本轉運容器，并對轉運容器進行外部消毒，及時送檢。標本運送人員進行二級防護并隨身攜帶75%乙醇，以便發生意外時能及時處理，標本運送時宜派兩人同行，條件允許時應配備標本轉運監控裝置。
（4）標本接收人員按二級防護佩戴防護設備。接收標本前應檢查標本轉運容器外包裝有無破損，打開容器前用75%乙醇對標本轉運容器進行噴灑或擦拭消毒。將標本轉運容器放入生物安全柜，在安全柜中打開標本轉運容器并立即用75%乙醇噴灑或擦拭消毒，取出標本密封袋后，對密封袋用75%乙醇噴灑或擦拭消毒。
（5）標本前處理及核酸提取操作的工作人員應進行三級防護。標本應滅活后再進行下一步處理。標本前處理應在生物安全柜中操作，取出標本后用75%乙醇對標本外部進行噴灑或擦拭消毒。標本進行操作結束后，第一層手套用75%乙醇消毒后棄去，更換新外層手套。
（6）核酸擴增建議按三級防護要求進行防護。與標本接觸過的醫療廢物，如tip頭、采樣管、小離心管（如EP管）等應用0.55%～1%含氯消毒液處理，用三層醫療廢物包裝袋（標有“感染性廢物”）裝好扎緊后轉出實驗區，經高壓蒸汽滅菌后按醫療廢物處理。防護服、鞋套、手套、口罩用75%乙醇消毒后收集于三層醫療廢物包裝袋（標有“感染性廢物”）中，經高壓滅菌后按醫療廢物處理。
2、臨床常規檢驗
（1）部分患者，尤其是危重型患者，會有病毒血癥。病毒血癥時的血液標本，有傳染性。糞便、尿液標本已證實有病毒分離，按有傳染性處理。胸腔積液少見，尚未證實胸腔積液標本的傳染性，建議按有傳染性處理。尚無病毒載量信息的標本：胸腔積液之外的其他正常無菌體液（腦脊液、心包積液、腹腔積液、后穹隆穿刺液、關節液）、腹膜透出液、精液、女性生殖道分泌物等，建議目前按有傳染性處理。
（2）血液標本檢驗：如果操作過程不必打開試管塞（比如真空采血管的帽），則二級生物安全防護。如果操作過程須打開試管塞，或可能產生氣溶膠，或可能接觸標本本身，則三級生物安全防護。盡可能避免打開試管塞，打開則輕柔緩慢，和操作者面部保持距離。盡可能縮短打開的持續時間。盡可能避免產生氣溶膠。如果可以，噴霧消毒。操作盡可能在生物安全柜內進行。如果是打開試管塞、或有可能產生氣溶膠的操作，則必須在生物安全柜內進行。打開試管塞后，如果可以，則消毒后棄去蓋子。血液樣本在離心前一定要認真檢測試管有無破損，試管塞有無蓋緊等。離心機離心停止10分鐘以上，開離心機蓋噴霧消毒。手工檢測的項目要在生物安全柜中進行。自動血細胞分析儀、自動凝血分析儀、自動化學檢測儀、自動免疫學檢測儀等檢測新冠標本的過程中，有產生氣溶膠的風險。此時產生噴濺、氣溶膠的時間、劇烈程度不確定，無法評估。確診患者標本，建議三級生物安全防護。疑似患者標本，可以二級生物安全防護，或在此基礎上適度加強。
（3）尿液、糞便標本檢驗：如果是打開蓋子、或有可能產生氣溶膠的操作，則必須在生物安全柜內進行。確診患者標本，建議三級生物安全防護。疑似患者標本，可以二級生物安全防護，或在此基礎上適度加強。
（4）微生物標本檢驗：呼吸道分泌物涂片須在生物安全柜內涂布，涂布后須紫外照射30min。標本培養相關操作（液化、振蕩、涂布、劃線等）須在安全柜內完成。看培養皿生長，建議在安全柜內進行。須三級生物安全防護。
（5）檢驗后：標本密封。血液等標本應生物安全柜中重新加蓋塞子（新的），按規定保存。如果直接高壓蒸汽滅菌，須塑料薄膜覆蓋。高壓滅菌前，如果保存時間較長，須噴灑消毒液后保存。標本出科符合生物安全原則、符合感染管理規范。
（6）生物安全操作失誤或意外的處理
a、新冠標本污染生物安全柜的操作臺造成局限污染：使用有效氯含量為5500mg/L消毒液消毒污染區，作用30min以上；消毒液需要現用現配，24h內使用。消毒結束后立即用清水擦拭，避免腐蝕臺面。
b、新冠標本造成實驗室污染：保持實驗室空間密閉，避免不相關人員出入，避免污染物擴散。使用5500mg/L有效氯消毒液的毛巾覆蓋污染區，消毒30min以上。必要時（如大量溢灑時）可用過氧乙酸加熱熏蒸實驗室，劑量為2g/m3，熏蒸過夜；或20g/L過氧乙酸消毒液用氣溶膠噴霧器噴霧，用量8ml/m3，作用1～2h。熏蒸時室內濕度60%～80%。
c、廢棄污染物清理嚴格遵循活病毒生物安全操作要求，采用高壓蒸汽滅菌處理，并進行實驗室換氣等，防止次生危害。
三、風險及預防措施
（一） 樣本運輸過程存在風險：
1. 樣本在運輸過程中，可能會因試管塞子脫落或破碎造成污染
預防措施：標本采集后對標本采集管進行條碼粘貼，使用三層包裝，專人用專用標本轉運箱運送至實驗室。
① 所有標本應放在大小適合的帶螺旋蓋內有墊圈、耐冷凍的樣本采樣管里，擰緊管蓋；
② 樣本采樣管三層包裝后放入專用樣本運送箱，用物品填塞空隙，以避免標本移動。
2. 運輸人員佩戴一次性手套接觸樣本后再按電梯可能造成污染；
預防措施：雙人送檢，一人負責按電梯或使用專用電梯。
3.實驗室樣本運輸過程遠，可能路遇病人較多，有污染風險。
預防措施：運送樣本應避免經過患者較多電梯或走消防樓梯，當電梯中人員較多時應等待人員少或無人時再乘坐電梯。
（二）樣本接收管理及存在風險
1.樣本信息登記錯誤，患者信息泄露。
預防措施：新型冠狀病毒毒株和相關樣本應當由專人管理，準確記錄樣本的來源、種類、數量、編號登記，嚴防發生誤用、惡意使用、被盜、被搶、丟失、泄露等事件。
2.樣本接收時，病毒未滅活，存在感染風險。
預防措施：樣本接收以后，在生物安全柜中完成以下步驟：每打開一層包裝前都要周身噴涂75%乙醇，樣本管取出后，立刻對樣本管周身噴涂75%乙醇，尤其對開口處進行噴涂。隨后樣本在生物安全柜內的56℃水浴箱中滅活30min，樣本拿出后繼續周身噴涂75%乙醇，再進行后續的操作。整個樣本前處理中，時刻要對樣本周圍環境進行75%乙醇噴灑，保持局部清潔，完成操作后開紫外燈照射30min。
（三）樣本核酸提取
1.滅活后樣本依舊具有感染風險，在生物安全柜提取病毒核酸的過程，也可能存在病毒的泄露和污染。
預防措施：從事新型冠狀病毒檢測標本采集的技術人員應經過生物安全培訓（培訓合格）、具備相應的實驗技能、通過三級防護的穿脫培訓和考核。實驗人員專業防護裝備要求：N95口罩、護目鏡、防護服、乳膠手套、防水靴套。并嚴格按照SOP相關要求對環境、操作臺面、儀器及廢棄物進行消毒。
2.樣本在進行自動核酸提取時，可能產生氣溶膠污染。
預防措施：樣品在生物安全柜中打開，在生物安全柜內開蓋。將天隆自動核酸提取儀放到生物安全柜內，樣本加入核酸提取試劑后放置10分鐘，進一步滅活病毒后再放入核酸提取儀進行核酸提取。
3.標本在處理過程中可能出現溢灑。
預防措施：準備好消毒劑。嚴格執行SOP。新型冠狀病毒毒株或其他潛在感染性材料污染生物安全柜的操作臺造成局限污染：使用有效氯含量為0.55%～1%消毒液，消毒液需要現用現配，24小時內使用。
4.實驗過程中離心管破裂。
預防措施：保持實驗室空間密閉，避免不相關人員出入，避免污染物擴散。使用5500mg/L有效氯消毒液的毛巾覆蓋污染區，消毒30min以上。必要時（如大量溢灑時）可用過氧乙酸加熱熏蒸實驗室，劑量為2g/m3，熏蒸過夜；或20g/L過氧乙酸消毒液用氣溶膠噴霧器噴霧，用量8ml/m3，作用1～2h。熏蒸時室內濕度60%～80%。
（四）實驗廢棄物污染實驗室外部環境
預防措施：實驗室制定廢棄物處置程序文件及污物、污水處理操作程序。清理污染物嚴格遵循活病毒生物安全操作要求，采用壓力蒸汽滅菌鍋121℃15分鐘處理，并進行實驗室開窗換氣等，防止次生危害。實驗室操作人員進出實驗室嚴格按照三級生物防護規程。
